【编者按】子宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤，发病率居第二位，随着近几年来我国人口步入老龄化阶段，绝经后妇女宫颈癌发生例数也明显增加。绝经后妇女对宫颈癌筛查的依从性降低，且绝经后妇女生理结构发生变化，移行区内移，阴道萎缩以致检查疼痛，她们很难适应宫颈的检查，因此绝经后宫颈细胞学有较高的假阴性率。其筛查后的管理及子宫颈癌前病变的治疗均有所不同或尚存争议。本文中，首都医科大学附属北京妇产医院院长王建东将从流行病学特点、筛查策略、诊断难点及治疗方法四个方面，系统阐述绝经后女性宫颈癌的规范诊治要点。
一、流行病学特点与高危因素
有数据显示，宫颈癌发病率自40岁后逐渐上升，60岁前后达到高峰，这一年龄段恰好对应女性绝经后时期。在我国，40-44岁开始进入发病上升期，55-59岁形成明显发病高峰。值得注意的是，60岁以上患者占全部宫颈癌病例的29%，其标准化5年相对生存率仅为6.9/10万，其中约10%的死亡病例归因于诊断延误。
展开剩余82%我国女性绝经后（60岁以上）子宫颈癌发病率占同期子宫颈癌发病总数的29.8%。而全球范围内，国家之间老年女性子宫颈癌发生率占比互有不同，但死亡率均较高，60岁以上子宫颈癌的标化死亡率为6.9/10万，70岁以上则高达28/10万。其中9.91%的老年女性因为发现不及时而导致治疗延误，针对老年女性的子宫颈病变筛查工作不可忽视。
绝经后女性的宫颈癌高危因素具有特殊性：
▪ 随着年龄增加，绝经后女性的机体免疫力逐渐下降，一旦感染HR-HPV，容易导致HR-HPV持续感染，进展为宫颈癌的风险相对较高。
▪ 绝经后女性属于HPV感染暴露人群。目前60岁以上老年女性没有HPV疫苗接种史。
▪ 绝经后女性因生殖道萎缩，对妇科查体存在紧张、畏惧情绪，导致长期不体检，或即便已知HR-HPV感染，定期随访的依从性也较差，往往发现宫颈癌时已经不是早期。
二、筛查策略
美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）2020年7月发布了对于普通风险人群的宫颈癌筛查指南的更新，建议将HPV单独检测纳入筛查方案，在本次更新的指南中，ACS推荐宫颈癌的筛查时间从25岁开始。
2021年7月，WHO发布了最新的宫颈癌前病变筛查和治疗指南，推荐HPV检测作为宫颈癌筛查的首选，对于一般女性的筛查策略，建议从30岁开始筛查。
虽然国内外指南均推荐HPV检测作为一线筛查手段，但绝经后女性的筛查管理存在特殊考量：对既往未患CINⅡ及以上病变、10年内连续3次细胞学筛查阴性，或连续2次联合筛查阴性并且最近1次筛查在5年内的＞65岁妇女，可停止子宫颈癌筛查。若无以上3个条件，建议依旧进行宫颈癌的筛查。
我国子宫颈病变筛查起步较晚，65岁以上女性过去10年接受子宫颈病变规范筛查率均低于其他年龄段。
三、绝经后女性生理特点及诊断困境
绝经后女性宫颈癌诊断面临诸多挑战，其特殊生理变化给阴道镜检查带来困难。
绝经后女性阴道黏膜变薄、弹性减退，阴道变短变窄，宫颈也出现萎缩狭窄、变硬且缺乏弹性的情况，同时宫颈移行带及原始鳞柱交界部退回到宫颈管内，这些因素共同导致阴道镜操作难度增加。
针对以上问题，推荐阴道局部使用雌激素制剂3~4周，这一方法能改善宫颈及阴道萎缩、狭窄和弹性状况，不仅可减轻患者在阴道镜检查/活检操作过程中的不适感，还有利于取材，提高检查和活检的准确率。
同时，绝经后子宫颈癌前病变累及子宫颈管的比例较高，Boulanger等研究发现该比例为44%，Song等的研究也显示≥50岁组通过ECC（宫颈管搔刮术）检出CINⅡ＋的比例为10.3%，远高于35~39岁组的2.3%，因此宫颈取活检时应同时关注子宫颈管。
另外，He等研究发现CIN合并高级别阴道上皮内瘤变的概率高达17.2%~22.6%，提示子宫颈病变和阴道病变之间存在相关性，尤其是50岁以上患者，所以对于HSIL及以上的老年女性，应同时注意观察阴道壁，并对可疑病变处进行活检。在进行检查前，还需充分评估老年女性阴道镜检查的指征及特殊性，并与其进行充分有效的沟通。
四、CIN治疗决策及绝经后患者的临床考量
1、CIN各级别常规治疗方案
▪ CINⅠ：以观察为主，必要时可采用物理治疗（如激光、冷冻）或LEEP（宫颈环形电切术）。
▪ CINⅡ：推荐物理治疗（激光、冷冻）或LEEP术，需结合患者年龄、生育需求等个体化选择。
▪ CINⅢ：首选LEEP或冷刀锥切术；对于无生育需求或病变范围较广者，可考虑子宫切除术。
2、绝经后宫颈病变的治疗争议与风险
绝经后妇女宫颈锥切术的并发症及病变残留风险显著增加，主要体现在：
▪ 手术风险：绝经后宫颈萎缩、血供减少，锥切术可能增加阴道壁损伤、宫颈管狭窄的发生率，且术后随访因宫颈结构改变更困难。
▪ 病变残留率高：Bae等发现，60岁以上患者锥切术后内切缘阳性的OR值为4.16。切缘阳性患者随着年龄增高病变残留的风险也增加，高龄是可预测锥切术后病变残留的危险。Lu等分析了120例在锥切术后6个月进行子宫全切除术的CINⅡ患者，结果发现，≥50岁患者中CIN病变残留率高达56.5%，而＜50岁者仅为29.3%。
▪ 术式选择建议：为减少病灶残留，绝经后患者锥切术应采用Ⅲ型切除。
3、子宫切除术的适用条件与局限性
注意：
▪ 如不经子宫颈锥切术而直接行筋膜外子宫全切除术，可能会遗漏对子宫颈癌的诊断，造成手术范围不够的困窘；
▪ 子宫切除术存在过度治疗且增加手术并发症的风险；
▪ 只有当子宫颈癌被排除时，筋膜外子宫全切除术才可以进行。
五、总结
绝经后女性宫颈癌的诊治需要兼顾流多种因素，比如生理变化和心理因素，通过优化筛查策略、改进诊断技术和实施个体化治疗，才能有效提高早期诊断率和治疗效果。临床医师应充分认识该人群的特殊性，在遵循指南的基础上灵活调整诊疗方案，最终改善患者预后。
专家简介
王建东
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学附属北京妇产医院院长。
主要从事妇科恶性肿瘤的综合诊治工作，近年来致力于宫颈癌前病变的诊断和治疗研究。
绝经后女性宫颈癌前病变的规范诊治
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